| Nachname: |
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| Vorname: |
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| Geb. (TT.MM.JJJJ): |
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| Strasse und Nr.: |
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| Postleitzahl:
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| Wohnort: |
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| Telefon: |
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| Fax: |
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| eMail: |
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Hiermit melde ich mich verbindlich zu folgendem Kurs aus dem aktuellen Kursangebot von My Life in Balance an: |
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Kursbezeichnung und Startdatum
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Ich habe die AGB gelesen und akzeptiert. Es steht der Durchführung des Kurses kein mir bekannter gesundheitlicher Grund entgegen. |
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Ort und Datum
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Unterschrift
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Am Pferdeteich 11
21449 Radbruch
Fax 04178 899767
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